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三叉神经痛的诊断与治疗
http://health.dbw.cn   2009-06-11 16:04:46
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健康

  原发性三叉神经痛(idiopathic trigeminal neuralgia, ITN )是一种最常见的面部疼痛综合征。其发病率约为十万分之五,40岁以上患者发病率高,占75%~85%。女性多于男性,右侧多于左侧。

  1、临床表现

  发作时局限于一侧面部的短暂性、剧烈的疼痛,犹如电击、刀割样,持续数秒钟至数分钟,发作前可有明确诱因,如刷牙、说活、吃饭、触摸等。可有“扳机点”,即触及面部或口腔内的某一点后,迅速引起同侧面部的放射状疼痛。常常误认为牙痛,治疗后症状不缓解。随着病程的延长,症状逐渐加重,疼痛可呈持续性。

  2、诊断

  主要根据症状确诊,此外,需行头部MRI检查,排除颅内占位性病变,如听神经瘤等。

  3、病因

  目前三叉神经痛的病因还未完全明确,很多学者提出了不同的学说,如中枢病变学说和周围病变学说,还发现可能与免疫和生化因素密切相关,但是这些学说都不能很好的解释三叉神经痛的发病,因而未得到广泛共识。直到1967年Jannetta教授通过解剖学研究,发现绝大多数三叉神经痛患者存在桥脑旁微血管压迫三叉神经敏感区的现象,并由此提出三叉神经痛的微血管压迫学说(micro- vascular conflict, MVC)或神经压触学说(neurovascular conflict, NVC)。随着现代微创神经外科的发展和医学影像学的运用,这医学说被国内外绝大多数学者接受,认为在排除其他可造成神经损伤的因素后微血管压迫为原发性三叉神经痛的主要病因。

  4、治疗

  三叉神经痛的治疗方法繁多,主要有药物治疗,如卡马西平,这类药物均是抗癫痫药物,主要作用于中脑网状结构、丘脑系统,能抑制三叉神经脊束至丘脑的病理性多元神经反射,并降低细胞膜的兴奋性,抑制病理性放电。主要副作用有胃肠道反应、眩晕、嗜睡、复视、共济失调、白细胞减少等,其它如情绪不稳定、流涎、重度和距离判断力下降等,老年人偶见短暂性精神错乱,停药后可消失。

  药物治疗虽然简单易行,但毒副作用却不能避免,并且随着病程的延长,药物治疗的敏感性逐渐降低,药物剂量需逐步加大,而疗效却逐渐减退,最终不能控制疼痛。因此,药物治疗只能是其它治疗方法的一种“前期准备”,起到暂时缓解疼痛和控制发作的目的,并不能从病因上治疗三叉神经痛。

  除药物治疗外,还有针灸疗法、药物注射三叉神经池或神经干、经皮穿刺半月神经节射频热凝术、经皮穿刺微球囊压迫术(PMC)、γ刀治疗等,这些方法共同的优点为操作简单,较药物治疗疗效明显,适用于年老体弱、合并其它疾病而不能耐受手术者,但是其高复发率是其难以解决的弊病,患者往往需要多次注射,毒副作用大,部分患者遗留严重的面瘫症状。由于三叉神经的正常功能被破坏,患者出现患侧面部的感觉消失或面部麻木,最终病人因不能忍受而寻求手术治疗。

  这些方法对神经生理功能的破坏是不可逆性的,虽然解决了疼痛,但却是以丧失正常功能为代价的,从提高生活质量的角度来看,并不是绝佳的治疗方法。

  目前,唯一能够根治三叉神经痛的方法就是微血管减压术(简称MVD)。MVD是1967年由Jannatta首次提出,以后Haines等对三叉神经与微血管的关系进行了更深入的解剖学研究,发现存在桥脑旁微血管压迫三叉神经根病例中92.5%出现三叉神经痛的症状,将压迫神经产生疼痛的血管称之为“责任血管”,常见的责任血管有:①小脑上动脉(55%),小脑上动脉可形成一向尾侧延伸的血管襻,与三叉神经入脑干处接触,主要压迫神经根的上方或上内方。②小脑前下动脉(30%),一般小脑前下动脉从下方压迫三叉神经,也可与小脑上动脉一起对三叉神经形成夹持压迫。③基底动脉,随年龄增长及血流动力学的影响,基底动脉可向两侧弯曲而压迫三叉神经根,一般多弯向较细小的椎动脉一侧。④其它少见的责任血管还有小脑后下动脉、变异血管(如永存性三叉动脉)、脑桥横静脉、外侧静脉及基底静脉丛等。责任血管可以是一支也可以是多支,既可以是动脉也可以是静脉。

  MVD手术的方法是在全麻下,于患侧耳后、发际内纵行5-6cm的直切口。

  显微镜下进入桥小脑角区后,对三叉神经走行区进行探查,将所有可能产生压迫的血管、蛛网膜条索都“松懈”开。

  一旦责任血管被隔离开,产生搏动刺激的根源就消失了,三叉神经核的高兴奋性就会消失,恢复正常。

  绝大多数患者术后疼痛立即消失,并保留正常的面部感觉和功能,而正常的刺激不产生疼痛。

  MVD是唯一针对ITN的病因进行治疗的方法,并保持了神经的解剖学完整,因此绝大多数患者不仅能缓解疼痛,还可以保留正常的神经功能。而且部分患者还能消除血管压迫脑干所致的血压升高状态,达到根治高血压的目的。由于MVD具有止痛效果明显、复发率较低、非破坏性、副损伤少等优点,因此是目前治疗ITN的最安全、有效的手术方法。

  除不能耐受手术的患者外,其他所有ITN患者均适合MVD手术,而MVD也是唯一一种可以根治ITN、而不破坏正常神经功能的疗法,尤其对涉及三叉神经第一支而其他手术方法有导致角膜感觉减退危险的病人、较年轻的病人、顽固难治的病例更适合MVD治疗。最常见的MVD的并发症包括听力减退、复视、面部感觉减退等。但随着显微外科技术的不断提高,这些并发症的发生率很低。

  目前,MVD是国内外绝大多数学者十分推崇并且广泛应用的治疗ITN的方法,因为它是唯一针对“病因“治疗ITN的方法。相比其它疗法,它最大的好处就是在长期有效的解决疼痛的基础上,能够保留患者面部正常感觉,改变以往治疗后出现的面部麻木不适感,提高患者生活质量,使广大患者愿意接受治疗。

  MVD手术不仅能够治疗原发性三叉神经痛,还可以用于舌咽神经痛、面肌痉挛(面抽)的治疗。

作者:    来源: 东北网     编辑: 曲慧
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